ترجمه و گردآوری: سرکار خانم دکتردرنا متولی  و جناب آقای دکتر سینا ندایی

عضو انجمن پزشکی کوهستان ایران - دانشگاه علوم پزشکی شیراز – دانشکده پزشکی

انجمن پزشکی کوهستان ایران:  در زمینه بیماریهای ارتفاع و آنچه در ارتفاع بالاتر از 3000 متر برای انسان اتفاق می افتد مقالات و کتابهای متعددی چاپ گردیده است. با این حال هنوز در زمینه اثرات ارتفاع بر فیزیوولوژی بدن انسان شاید مطالعات بیشتری نیاز باشد تا دانش ما را افزوده و بتوانیم با پیشگیری و درمان به موقع از عوارض آن بکاهیم.

ارتفاع زدگی نه تنها باعث کاهش توانایی بدنی و اختلال در تصمیم گیری می شود بلکه در موارد شدید می تواند عوارضی  بسیار جدی و مرگبار ایجاد کند. همین طور هزینه های درمانی ارتفاع زدگی بسیار هنگفت است در نتیجه پیشگیری از ارتفاع زدگی بسیار اهمیت دارد. این مقاله به طور کامل به پیشگیری از انواع ارتفاع زدگی اختصاص داده شده است ولی باید توجه داشت که استفاده از انواع داروهای مورد بحث در این مقاله بدون تجویز پزشک  ممنوع است.

قبل از شروع بحث پیشگیری از ارتفاع زدگی ، اشاره مختصری به انواع ارتفاع زدگی می کنیم :

بیماری ارتفاع به گروهی از سندرمها اتلاق می شود که در نتیجه اثر مستقیم کاهش فشار بارومتریک و غلظت اکسیژن هوا در ارتفاعات بالا ایجاد می شود. چرا که در فشار کمتر، تراکم هوا کمتر شود و به همین دلیل در ازای یک نفس اکسیژن کمتری وارد بدن شما می شود و در نهایت هیپوکسی(کاهش اکسیژن بافتی) به وجود می آید. احتمال ارتفاع زدگی در ارتفاعات زیر ۱۸۰۰ متر بسیار کم است. هرکس که به مناطق مرتفع سفر کند ، بدون توجه به سن ، آمادگی جسمانی ، پیشینه پزشکی یا حتی تجارب قبلی در ارتفاع در معرض خطر ارتفاع زدگی است.

به طور کلی بیماریهای ارتفاع به سه دسته تقسیم می شوند:

۱-سندرم ارتفاع زدگی حاد (AMS: Acute Mountain Sickness): سردرد اولین علامت ناشی از AMS  است. معمولا سردرد در AMS همراه با بقیه علائم رخ می دهد.از جمله بی خوابی ، ضعف عضلانی , سرگیجه ، بی اشتهایی و تهوع. این سردرد معمولا در شب و با فعالیت زیاد بدتر می شود. بی خوابی بعد ار سردرد دومین علامت شایع است. اختلال در خواب معمولا به دنبال تنفس دوره ای ، سردرد شدید ، سرگیجه و نفس تنگی رخ می دهد.بی اشتهایی و تهوع نیز از علائم شایع هستند. کاهش ادرار( حتی با وجود مصرف مایعات ) نیزممکن است رخ دهد.

۲-ادم مغزی در ارتفاعات (High Altitude Cerebral Edema) : در موارد شدید ارتفاع زدگی حاد فرد دچار عدم تعادل ، گیجی و تغییر در سطح هوشیاری می شود که به این حالت ادم مغزی ناشی از ارتفاع زدگی میگویند.

۳-ادم ریوی در ارتفاعات  (High Altitude Pulmonary Edema) : ادم ریوی در ارتفاعات بالا معمولا در عرض ۲ تا ۵ روز بعد از رسیدن به ارتفاع بالا رخ می دهد. به ندرت در ارتفاعات زیر ۲۵۰۰ تا ۳۰۰۰ متری رخ می دهد و همین طور به ندرت در افرادی که در ارتفاع خاص  حدود یک هفته هم هوایی داشته اند اتفاق می افتد. اولین علائم ادم ریوی تنگی نفس فعالیتی ، سرفه ، و کاهش ناگهانی عملکرد ورزشی است در پی ادم ریوی ، تنگی نفس استراحتی ، و خس خس سینه شروع می شود. سرفه بدتر می شود و در نهایت خلط  کف آلود صورتی رنگ که واضحا بیانگر ادم ریوی است، دیده می شود.

پیشگیری از سندرم ارتفاع زدگی حاد و ادم مغزی ناشی از ارتفاع یکسان است چراکه تحقیقات و مطالعات مختلف در افراد مبتلا به سندرم ارتفاع زدگی حاد و ادم مغزی در ارتفاعات نشان داده است که ادم مغزی در ارتفاعات در حقیقت یک مرحله نهایی از سندرم ارتفاع زدگی حاد است در نتیجه پیشگیری ازسندرم ارتفاع زدگی حاد خود باعث پیشگیری از ادم مغزی نیز می شود. پیشگیری از ادم ریوی به صورتی متفاوت  است و اغلب در افرادی با سابقه قبلی ادم ریوی در ارتفاعات توصیه می شود.

پیشگیری از AMS و HACE :

رویکرد پیشنهادی برای پیشگیری از AMS و HACE :

پاسخ هرفرد به کمبود اکسیژن در ارتفاعات بالا و همین طور مدت زمان هم هوا شدن به گونه ای متفاوت از دیگری  است . در نتیجه تمام این توصیه ها علارغم موثر بودن به معنای پیشگیری صد در صد از ارتفاع زدگی نیستند.

برای پیشگیری از AMS و HACE بهتر است اول فرد را از نظر ریسک بررسی کنیم.

دسته بندی ریسک
کم خطر	افرادی که قبلا سابقه بیماری ارتفاع نداشته اند و تا ارتفاع ۲۸۰۰ متر صعود کرده اند افرادی که قصد دارند در بیشتر از ۲ روز تا ارتفاع ۲۵۰۰ – ۳۰۰۰ متررا صعود کنند و فاصله دو محل شب مانی کمتر از ۵۰۰ متر است.
ریسک متوسط	افرادی با تاریخچه قبلی AMS و صعود به ارتفاع ۲۵۰۰ تا ۲۸۰۰ متر در عرض یک روز افرادی بدون تاریخچه قبلی AMS و صعود به ارتفاع بیش از ۲۸۰۰ در یک روز همه افرادی که با سرعت بیش از ۵۰۰ متر در روز در ارتفاع بالای ۳۰۰۰ متر صعود می کنند
پر خطر	افرادی با سابقه AMS و صعود به ارتفاع بالای ۲۸۰۰ متر در عرض یک روز تمام افراد با سابقه قبلی HAPE و HACE تمام افراد که در عرض یک روز ارتفاع بالای ۳۵۰۰ را صعود می کنند همه افرادی که با سرعت بیش از ۵۰۰ متر در روز صعود به ارتفاع بالای ۳۵۰۰متر صعود می کنند صعود های خیلی سریع (مثلا صعودهای سریع در کیلیمانجارو)

پیشگیری از ارتفاع زدگی در افراد کم خطر:

در افراد کم خطر پیشگیری دارویی لازم نیست و با صعود آهسته ( تدریجی ) می توان از ارتفاع زدگی پیشگیری کرد.

صعود تدریجی:

- صعود تدریجی بهترین و بی خطرترین روش پیشگیری از بیماری ارتفاع است و کمک می کند تا بدن فرصت کافی برای هم هوایی را داشته باشد. صعود تدریجی به معنای رعایت یک سری از اصول است :

- در ارتفاع بالای ۳۰۰۰ متر افراد نباید بیش از ۳۰۰متر در روز صعود کنند و هر سه تا چها روز یک روز استراحت کنند.(یا یک روز استراحت به ازای هر ۱۰۰۰ متر صعود)

- بهترین حالت برای هم هوایی به این صورت است که در طول روز به مناطق مرتفع تر صعود کنید و برای خواب به ارتفاعات پایینتر برگردید .

تغذیه:

مصرف غذاهای پر کربوهیدرات و کم چربی و نوشیدن مایعات به حد کافی از خطر ارتفاع زدگی جلوگیری می کند.

پیشگیری از ارتفاع زدگی در افراد با خطر متوسط و شدید :

در کوهنوردان با ریسک متوسط و پر خطر علاوه بر صعود تدریجی باید داروهای پروفیلاکسی(پیشگیری) نیز مد نظر باشد.

استازولامید:

اولین داروی انتخابی استازولامید است. آزمونهای متعدد تاثیر استازولامید در پیشگیری از AMS را به اثبات رسانده اند  و امروزه پرکاربردترین دارو به منظور بهبود علائم AMS است . این دارو مهار کننده آنزیمی به نام کربنیک آنهیدراز است . کربنیک آنهیدراز آنزیمی است که واکنش تبدیل دی اکسید کرین به بیکربنات را کاتالیزه می کند. در نتیجه این آنزیم نقش اساسی در تعادل اسید-باز بدن ایفا می کند.

CO₂ + H₂O <--Carbonic Anhydraseà>> HCO₃^- + H⁺

استازولامید،  این آنزیم را در سلولهای خونی ، توبولهای کلیه ، گیرنده های شیمیایی در مغز و عروق  مهار می کند. مکانیزم تاثیر استازولامید در بیماریهای ارتفاع هنوز به طور کامل مشص نشده است .

ما در اینجا به شرح چند دیدگاه مورد قبول می پردازیم :

ابتدا هیپوکسی در بدن باعث افزایش تعداد تنفس در دقیقه می شود که در نتیجه آن  فشار دی اکسید کربن در بدن کم می شود با کم شدن فشار دی اکسید کربن خون قلیایی می شود ) آلکالوز تنفسی ) که این شرایط مرکز تنفس را مهار می کند و تهویه تنفسی کم می شود. استازولامید با مهار کربونیک آنهیدراز در کلیه باعث دفع بیکربنات در ادرار می شود و درنتیجه ایجاد اسیدوز متابولیک در بدن می کند و باعث افزایش تهویه دقیقه ای تا ۵۰ درصد می شود و با افزایش تهویه دقیقه ای فشار اکسیژن شریانی در بدن بالا می رود. ( توجه داشته باشید که بهبود تهویه تنفسی با افزایش تعداد تنفس نیست بلکه با افزایش حجم جاری است.)

تهویه دقیقه ای : حجم کل گازی که در هر دقیقه وارد ریه ها می شود که برابر است با حاصلضرب "حجم جاری" و "تعداد تنفس در دقیقه"

حجم جاری : حجم هوایی که در یک دم و بازدم معمولی به داخل ریه ها جریان می یابد.

اثرات دیگر استازولامید کم کردن تنفس دورهای در موقع خواب است. همین طور با کم کردن تولید مایع مغزی نخاعی از AMS و HACE پیشگیری می کند.

استازولامید به عنوان داروی پیشگیری از ارتفاع زدگی باید یک روز قبل از صعود شروع شود. . دوز پیشنهادی استازولامید برای پیشگیری از AMS در بالغین ۱۲۵ میلی گرم دو بار در روز است. دوزهای بیشتر استازولامید تا ۵۰۰ میلی گرم روزانه می تواند در پیشگیری از AMS موثر باشد ولی به دلیل عوارض جانبی پیشنهاد نمی شود. دوز استازولامید برای اطفال ۲/۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن ( حداکثر تا ۱۲۵ میلی گرم ) هر ۱۲ ساعت است.

اثرات جانبی استازولامید معمولا  به خوبی تحمل می شوند. از جمله این عوارض بی حسی دور دهان و نوک انگشتان . افزایش دفعات ادرار ، تغییر در مزه نوشیدنی های گازدار : فرد در هنگام مصرف نوشیدنیهای گازدار مزه فلزی در دهانش احساس می کند. واکنش های حساسیتی به استازولامید بسیار نادر است ولی نباید نادیده گرفته شود.

دیده شده است که کسانی که به داروهای سولفونامیدی حساسیت دارند در مواردی به استازولامید هم حساسیت داشته اند. در صورت حساسیت به سولفونامید باید استازولامید را قبل از صعود تست کرد تا در صورت آلرژی استفاده نشود.( پاورقی سولفونامیدها هم اثر مهارکنندگی روی آنزیم کربونیک آنهیدراز دارند.) و اگر کسی با مصرف سولفونامید دچار شک آنافیلاکسی شده باشد استازولامید منع مطلق دارد.

دگزامتازون:

تاثیر دگزامتازون در پیشگیری از AMS نیز در مطالعات مختلف به اثبات رسیده است. البته اثر این دارو در پیشگیری از AMS کمتر و ناشناخته تر از استازولامید است  ، از طرفی اثرات جانبی بسیاری دارد در نتیجه زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که به دلایلی نتوان از استازولامید استفاده کرد . دگزامتازون از دسته داروهای استروئیدی است و هم به صورت خوراکی و هم تزریقی کاربرد دارد . این دارو ضد التهاب است و از طریق تغییر در نفوذپذیری دیواره مویرگها و آزادشدن سیتوکین های ضد التهابی اثر می کند .این دارو نسبت به استازولامید اثر کمتری در پیشگیری از ارتفاع زدگی دارد . طول مدت استفاده از دگزامتازون به عنوان داروی پروفیلاکسی نباید بیشتر از ۱۰ روز شود چراکه مصرف طولانی مدت گلوکوکورتیکوئید باعث عوارض شدید و سرکوب غدد فوق کلیوی می شود.

دگزامتازون به عنوان داروی پیشگیری از ارتفاع زدگی باید از روز صعود شروع شود.

دوز پیشنهادی آن برای پیشگیری از بیماری های ارتفاع ۲ میلی گرم هر ۴ ساعت یا ۴ میلی گرم هر ۱۲ ساعت به صورت خوراکی  است. دگزامتازون در دوزهای بسیار بالا ( ۴میلی گرم هر ۶ ساعت ) در موارد بسیار پر خطر از جمله ارتش یا پرسنل نجات و کاوشگری که با هواپیما به ارتفاعات بالای ۳۵۰۰ می روند کاربرد دارد. در شرایط نادر صعود صعود بسیار سریع ( مثلا تیمهای نجات ارتش که باید در مدت زمان کوتاهی تا ارتفاع بالای ۳۵۰۰ متر بروند ) بهتر است از هر دو دارو(استازولامید و دگزامتازون) استفاده شود. برای کسانی که برای چند روز در یک ارتفاع خاص مستقر می شوند داروی پروفیلاکسی باید ظرف ۲-۳ روز قطع شود. تمام داروهای پروفیلاکسی باید در زمان برگشت از ارتفاع قطع شوند. توجه داشته باشید که دگزامتازون را هرگز نباید برای کودکان تجویز کرد بلکه در کودکان بهتر است با صعود تدریجی و استازولامید از AMS پیشگیری کرد.

جینکو بیلوبا:

جینکو بیلوبا  یک داروی سنتی چینی است که از برگ گیاه بازدانه ای به همین نام استخراج می شود. این گیاه واجد دو ماده موثره آنتی اکسیدان گلیکوزیدهای فلاونول و ترپن لاکتون می باشد ، این دو ماده اثرات زیادی از جمله زدودن رادیکال های آزاد دارند.همچنین این دارو با مکانیزمهای ناشناخته باعث بهبود گردش خون می شود.

در چندین مطالعه اثرات مفید جینکو بیلوبا در پیشگیری از ارتفاع زدگی به اثبات رسیده است ولی چندین مطالعه مبنی بر بی اثر بودن آن است درنتیجه هنوز به عنوان یک داروی موثر در پیشگیری ار بیماری ارتفاع قابل قبول نیست و استفاده از استازولامید در پیشگیری از ارتفاع زدگی حاد ارجح است.

پیشگیری از HAPE ( ادم ریوی )

صعود آهسته اصلی ترین راه حل برای پیشگیری از انواع ارتفاع زدگی است و حتی در افراد مستعد نیز بسیار موثر است.

شواهدی به صورت غیرمستقیم این موضوع را به اثبت رسانده ، که حتی در افرادی که بیش از یک بار در صعود سریع به ارتفاعات آلپ دچار ارتفاع زدگی شده اند ، وقتی که سرعت صعود را کم کرده اند و در ارتفاعات بالای ۲۰۰۰متر با سرعتی کمتر از ۳۵۰ تا ۴۰۰ متر در روز صعود کرده اند توانسته اند به راحتی تا ارتفاع ۷۰۰۰ متر را صعود کنند.

تجربه دیگری که از ارتش هندوستان به دست آمد این بود که ۱۵ درصد از سربازانی که با هواپیما ( سرعت زیاد) به ارتفاعات بلند رفته بودند دچار ادم ریوی شدند در حالی که سربازانی که چندین هفته قبل از صعود به ارتفاعات هم هوایی انجام می دادند دچار ادم ریوی نمی شدند.

علاوه بر این  ، اگر کسی دچار علائم اولیه ارتفاع زدگی حاد و یا علائم شروع یک ادم ریوی شد نباید به صعود ادامه دهد و همین طور در روزهای اول مواجهه با ارتفاعات بالای ۳۰۰۰ متر از ورزش بیش از حد خودداری کند چراکه ورزش هم باعث ایجاد و هم بدتر شدن ادم ریوی می شود.

پیشگیری دارویی ادم ریوی :

هم هوایی موثرترین راه پیشگیری از ارتفاع زدگی است ولی همیشه عملی و امکان پذیر نیست. در نتیجه پیشگیری دارویی از ارتفاع زدگی از جمله HAPE مورد توجه محققان قرار گرفته است.

علت اصلی HAPE افزایش فشار سرخرگهای ریوی است در نتیجه جلوگیری از این معضل اساس و روش استاندارد پیشگیری از ادم ریوی در افرادی با سابقه قبلی HAPE است که امکان صعود آهسته برای آنها نیست. بیش از ۲۰ سال است که استفاده ۲۰ میلی گرم از فرمولاسیونهای  نیفدپین آهسته رهش هر ۸ ساعت ( از ۲۴ ساعت قبل از صعودهای بالای ۴۶۰۰متر و ادامه دارو تا زمان برگشت) مورد تایید است و تحقیقات نشان داده که این روش می تواند بروز HAPE  را از ۶۳ درصد به ۱۰ در صد کاهش دهد. چندین سال پیش محققان متوجه شدند که با داروی تادالافیل دو بار در روز بروز ادم ریوی از ۷۴ درصد به ۱۰ درصد رسید. توجه داشته باشید که نیفدیپین و تادالافیل هیچکدام در پیشگیری از ارتفاع زذدگی موثر نیستند

حتی در افراد مستعد AMS دیده شده است که استفاده از تادالافیل و سیلدنافیل باعث بدتر شدن AMS با یک مکانیزم ناشناخته می شود. در نتیجه داروهای گشادکننده عروق ریوی فقط برای پیشگیری از HAPE باید تجویز شوند. اگر پروفیلاکسی برای HAPE تجویز شد و فرد در هنگام صعود علائم AMS داشت هم هوایی بیشتر  و استازولامید توصیه می شود. هنوز مشخص نشده که آیا استازولامید می تواند از HAPE جلوگیری کند یا نه. ولی تحقیقات در نپال نشان داده داده که استازولامید تغییری در فشار شریانی ایجاد نمی کند.

داروهای آگونیست بتا ۲ مثل سالمترول هم به عنوان داروی پروفیلاکسی HAPE در بالغین مستعد گزارش شده است. سالمترول با دوز بالای ۱۲۵ میلی گرم دو بار در روز در مواقع صعود سریع و دو شب ماندن در ارتفاع ۴۵۵۹ متری باعث شد که بروز HAPE از ۷۴ درصد به ۳۳ درصد کاهش یابد . این نشان می دهد که گشادکننده های عروق ریوی نسبت به سالمترول موثرتر هستند. در نتیجه استفاده روتین از سالمترول برای پروفیلاکسی از HAPE توصیه نمی شود.

دگزامتازون داروی مصوب و مورد تایید برای پیشگیری و درمان AMS است . اخیرا تحقیقات نشان داده است که استفاده از آن یک روز قبل از صعود و ادامه در زمان صعود و ماندن در ارتفاعات می تواند در پیشگیری از HAPE موثر باشد.

الگوریتم پیشگیری ار HAPE :

توضیح الگوریتم پیشگیری از HAPE :

در فردی که مستعد ادم ریوی است ، بسته به این که سرعت صعود چقدر باشد روش پیشگیری از ادم ریوی متفاوت است . در صعود پرسرعت (با سرعت بیش از ۱۰۰۰ متر در روز ) ، بهترین راه پیشگیری از ادم ریوی استفاده از دگزامتازون است ، که این دارو هم از AMS و هم از HAPE پیشگیری می کند. ولی در شرایط صعود آهسته مخصوصا در کوهنوردان گشادکننده های عروق ریه از جمله نیفدیپین و تادالافیل توصیه می شود چراکه این دارو ها بسیار موثر و از طرفی نسبت به دگزامتازون عوارض کمتری دارند. از آنجا که نیفدیپین و تادالافیل از AMS پیشگیری نمی کنند ، بهتر است که در این موارد استازولامید را برای پیشگیری در افراد مستعد AMS یا درمان علائم خفیف AMS به کار برد.

جدول دوز داروهای مورد استفاده در پیشگیری و درمان بیماریهای ارتفاع:

نام دارو	مورد مصرف	روش مصرف	دوز
استازولامید	پیشگیری از AMS/HACE     درمان AMS	خوراکی     خوراکی	۱۲۵ میلی گرم دو بار در روز اطفال :۲/۵ میلی گرم هر ۱۲ ساعت   ۲۵۰ میلی گرم دو بار در روز اطفال :۲/۵ میلی گرم هر ۱۲ ساعت
دگزامتازون	پیشگیری از AMS/HACE       درمان AMS/HACE	خوراکی       خوراکی ، وریدی ، داخل عضلانی	۲ میلی گرم هر ۶ساعت یا ۴ میلی گرم هر ۱۲ ساعت در اطفال نباید مصرف شود   AMS: 4 میلی گرم هر ۶ ساعت HACE: 8 میلی گرم یکبار و سپس ۴ میلی گرم هر ۶ ساعت اطفال: ۰/۱۵ میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن و سپس هر ۶ ساعت
نیفدیپین	پیشگیری از HAPE       درمان HAPE	خوراکی         خوراکی	۳۰ میلی گرم ( آهسته رهش) هر ۱۲ ساعت یا ۲۰ میلی گرم ( آهسته رهش) هر ۸ ساعت   ۳۰ میلی گرم ( آهسته رهش) هر ۱۲ ساعت یا ۲۰ میلی گرم ( آهسته رهش) هر ۸ ساعت
تادالافیل	پیشگیری از HAPE	خوراکی	۱۰ میلی گرم دوبار در روز
سیلدنافیل	پیشگیری از HAPE	خوراکی	۵۰ میلی گرم هر ۸ ساعت
سالمترول	پیشگیری از HAPE	استنشاقی	۱۲۵ میکروگرم دو بار در روز (همراه با یک داروی دیگر ، به تنهایی نبایده مصرف شود)

در چه زمان جای نگرانی وجود دارد؟

سریع به فکر فرود باشید اگر:

اگر علارغم استراحت در یک ارتفاع خاص علائم رو به وخامت گذاشت.، یا احساس عدم تعادل داشتید ، در چنین شرایطی سریعا حدود ۶۰۰ تا ۹۰۰ متر ارتفاع کم کنید. منتظر نمانید تا صبح شود .

در این صورت ممکن است کسی که قادر به راه رفتن روی پاهای خودش است  و می تواند با کمک یک چراغ پیشانی به سادگی  پایین بیاید به سادگی در ظرف ۱۲ ساعت تبدیل به یک بیمار روی برانکارد شود.

تنها و مهم ترین علامت که به ما نشان می دهد بیماری ارتفاع در حال وخیم شدن است از دست دادن تعادل است . در این حالت   شخص تلو تلو می خورد و مشکل تعادل دارد و قادر نیست که در یک مسیر مستقیم گام بردارد. هرگز اجازه ندهید که یک فرد ارتفاع زده به تنهایی به پایین برود همیشه همراه با یک نفر دیگر باشد.

۱: Leaf DE, Goldfarb DS. Mechanisms of action of acetazolamide in the prophylaxis and treatment of acute mountain sickness. J Appl Physiol. 2007 Apr;102(4):1313-22.

2: Rodway GW, Hoffman LA, Sanders MH. High-altitude-related disorders--Part II:prevention, special populations, and chronic medical conditions. Heart Lung. 2004 Jan-Feb;33(1):3-12.

3: Bartsch P, Bailey DM, Berger MM, Knauth M, Baumgartner RW. Acute mountain sickness: controversies and advances. High Alt Med Biol. 2004 Summer;5(2):110-24.

4: Luks AM, McIntosh SE, Grissom CK, Auerbach PS, Rodway GW, Schoene RB, Zafren K, Hackett PH; Wilderness Medical Society. Wilderness Medical Society consensus guidelines for the prevention and treatment of acute altitude illness. Wilderness Environ Med. 2010 Jun;21(2):146-55.

5: Maggiorini M. Prevention and treatment of high-altitude pulmonary edema. Prog Cardiovasc Dis. 2010 May-Jun;52(6):500-6.

6: Stream JO, Grissom CK. Update on high-altitude pulmonary edema: pathogenesis,prevention, and treatment. Wilderness Environ Med. 2008 Winter;19(4):293-303.

7: Imray C, Wright A, Subudhi A, Roach R. Acute mountain sickness:pathophysiology, prevention, and treatment. Prog Cardiovasc Dis. 2010 May-Jun;52(6):467-84.

8: Roach RC, Hackett PH. Frontiers of hypoxia research: acute mountain sickness. J Exp Biol. 2001 Sep;204(Pt 18):3161-70.